医療法人 創和会 しげい病院は、創立者・重井博の「病に苦しむ“人”を救う」という精神のもと「生きることの尊さと健康であることの幸せをすべての人と共に」を基本理念とし、地域社会に信頼される医療機関となることを目指して病院を運営して参りました。
　私たち職員は、創立者の精神を生かし、患者さま本位の医療を提供していくため、患者のみなさまの基本的権利を明確にすることが重要であると認識し、ここに全職員が日々努力し、到達すべき実施目標として患者のみなさまに公表したいと思います。

　患者さまは、ひとりの人間として、その人格、価値観などを尊重されます。

　患者さまには、だれでも、そしてどのような病気にかかった場合でも、良質な医療を公平に受ける権利があります。

　患者さまには、十分な説明と情報提供を受けたうえで、治療方法などを自らの意思で選択する権利があります。医療行為の選択にあたっては、当院の治療方針について、他の医療機関の意見（セカンド・オピニオン）を聞くことができます。

　患者さまには、診療の過程で得られた個人情報の秘密が守られ、病院内での私的な生活を可能な限り他人にさらされず、乱されない権利があります。

　患者さまには、自らの健康に関する情報を職員に正確に提供し、職員と協調、協力して健康維持に努める義務があります。又他の患者さまの診療に支障をきたさないようご協力をお願いします。

1. 院内感染の発生を未然に防止する予防対策に関すること
2. 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること
3. 院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること
4. 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること
5. その他必要と認められる事項

しげい病院における日常的な院内感染対策を進めるために、感染防止対策部門を設置する。

1. ICTからの院内感染に関わる情報を的確に各部門に伝達し、各部門の状況に合わせた対策基準を作成し実行する。
2. 感染予防策の実践におけるスタッフ及び患者家族への助言・指導を行う。
3. 各部門における感染対策事項の現状を把握し、対策上の問題点を抽出する。又、問題点の改善のために対策を講じ、ICTへの連絡・報告及び協力要請を速やかに行う。
4. 各部門における感染予防策の遵守状況と医療機材の適正使用に関する監査・評価・改善策を実行する。
5. ICTと協力し、サーベイランスのデータ収集と改善策の検討・実践・評価によって効果的なフィードバックを行う。
6. 各部門において手指衛生遵守に向けた取り組みを実施し院内感染を防ぐ。
7. 抗菌薬適正使用への取り組みを行う。
8. 洗浄・消毒・滅菌業務に関する指導・助言を行う。
9. 感染対策に関する職員教育・啓発と研修の運営を行う。
10. 医療関連感染対策に関するコンサルテーション、情報交換を行う。
11. 職員の健康管理に関し監査し助言・指導を行う。
12. 月1回感染対策部会を開催する。

日常的な院内感染対策を進めるために感染防止対策部門を設置し、感染防止対策部門内に感染制御チーム(Infection ControlTeam：ICT)を設置する。

1. 最新のエビデンスに基づき自施設の実情に合わせたマニュアルを作成し、イントラネットに掲載する。なお、マニュアルは定期的に新しい知見を取り入れ改訂する。
2. 職員を対象として、年2回程度、定期的に院内感染対策に関する研修を行う。
3. 感染対策向上加算1に係る届出を行った医療機関が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンスに少なくとも年4回程度参加する。また、新興感染症の発生等を想定した訓練については、少なくとも年1回以上参加する。
4. 院内の抗菌薬適正使用に対する取り組みに対し監視し指導を行う。
5. 連携する感染対策向上加算1に係る届出を行った医療機関に対し、年4回以上、感染症の発生状況、抗菌薬の使用状況等について報告を行う。
6. 各病棟は1週間に1回程度、それ以外の部署は4週間に1回程度、定期的に院内をラウンドし、院内感染予防の観点から指摘や改善指導を行う。ラウンド後、カンファレンスを行う。
7. 新興感染症の発生時等に、汚染区域、清潔のゾーニングを行い受け入れる体制を整える。

職員を対象として研修会・講習会を年2回程度開催し、職員の院内感染に関する意識と知識等の向上を図る。また、ICTチームは院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会等の開催情報を広く告知し、参加希望者の支援を行うと共に、自らも積極的に研修会等へ参加する。

検査部門において、MRSA等の感染を防止するため感染情報レポートを週1回程度作成し、スタッフの情報供給を図ると共に感染対策委員会に報告し、委員会において情報の把握、活用を行う。

1. 正面玄関に、感染防止対策に関する取組事項を掲示する。
2. 全国サーベイランスである院内感染対策サーベイランス(JANIS)、感染対策連携共通プラットホーム(J-SHIPE)等に参加し、院内感染対策の向上へつなげる。
3. 感染症法第38条第2項の規定に基づき県知事の指定を受けている第一種協定指定医療機関であり、新興感染症の発生時等に、県の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制を有する。
4. 新興感染症の発生時等に感染症患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことが出来る体制を有する。
5. 院内感染が発生した場合には、部署責任者よりICTに報告する。必要に応じて緊急委員会を設置し、二次感染の予防、治療方針・指示をする。
6. 医療に関する法律に規定される診断および届出は基準に従い担当医師が行う。

本指針は、イントラネット上の文書管理で、全職員が閲覧できる。
しげい病院ホームページより、患者または家族が閲覧できるようにする。

職員は、感染対策上の疑義がある場合、委員会に意見を求めることができる。

（注）医療法人創和会しげい病院においては、医療安全管理＝リスクマネジメント（同義語）とする。

　この指針は「医療法人創和会しげい病院」（以下、本院とする）における、医療事故の予防・再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など、本院における医療安全体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
なお、しげい病院においては、医療安全管理はリスクマネジメントと同義語として取り扱う事とする。

　本院の医療安全活動においては、「人間はエラーを犯すもの」という観点に立ち、医療事故を起こした個人の責任を追及するのではなく、医療事故を発生させた安全管理システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していくことを主眼とする。
　また、「常に、医療事故を絶対に防ぐのだ。」という強い信念のもと、患者に信頼される医療サービスの提供と医療の質の向上を求めていくことを本院の医療安全の基本姿勢とする。
　こうした基本姿勢をベースにした医療安全活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

　本院で使用する用語の定義は以下のとおりとする。

　医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無は問わない。

a．死亡、生命の危機、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合
b．患者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合
c．患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合

　本院における医療事故防止ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が有機的に機能し、一元的で効率的な安全管理体制を構築することで、安全かつ適切な医療サービスの提供を図る。

　医療安全管理の推進のために、統括医療安全管理者（副院長：兼務）の下に、医療安全管理室を置き、医療安全管理者（専従）を室長とし、診療部門・薬剤部門・看護部門・事務部門から1名以上の専任の職員を配置する。さらに各部門の診療科および各看護単位においては、リスクマネジャーを配置する。

　医療安全統括責任者は、医療安全の総括的な責任を担い、原則として副院長とする。

1. 医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に病院内の安全管理を担うため、医療安全管理室を設置する。
2. 医療安全管理室は、医療安全統括責任者、医療安全管理者（専従）、医師、薬剤師、看護師、事務職員、その他必要な職員で構成される。
3. 医療安全管理室の業務は以下の役割を担う。

• 各部門からのインシデント・アクシデント報告書を基に問題点を抽出
• 業務改善計画書を作成
• 業務改善計画書を基に実施状況の確認
• 評価結果の記録

　医療安全管理者は、病院長より医療安全管理のために必要な権限を移譲され、医療安全管理に係る実務を行い、医療安全を推進する。

1. 医療安全管理者は、所定の医療安全管理者養成研修を終了し、医療安全に関する十分な知識を有する者とする。
2. 医療安全管理者は、統括医療安全管理者の指示を受け、各部門のリスクマネジャーと連携・協働し、医療安全管理の業務をおこなう。
3. 医療安全管理者は医療安全管理室の業務の内、以下の業務について主要な役割を担う。

• 医療安全管理委員会（＝リスクマネジメント委員会）、リスクマネジメント部会の運営・参画
• 医療安全管理のための指針を策定、見直し
• マニュアルの作成、遵守状況の監査、見直し

　医療安全に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な「委員会」を設ける。

　原則として委員会は、病院長、副院長、看護部長、事務責任者、その他委員会が必要と認める者で構成する。

　職員は、業務の遂行に当たっては、常日頃から患者への医療、看護等の実施、医療機器の取扱いなどに当たって医療事故の発生を防止するよう、細心の注意を払わなければならない。

　委員会は、医療安全管理に係わる職員研修の実施内容を所定の方法で記録する。その記録はリスクマネジメント部会長が保管する。

　警察への届出は、医師法21条の規定に従い、所轄警察署に届出を行う。なお、届出に当たっては、事前に患者、家族等に承諾を得るものとする。

　保健所への届出は、以下を対象とする。

1. 当該行為により患者を死に至らしめ、または死に至らしめる可能性があるとき
2. 当該行為により患者に重大もしくは不可逆的な傷害を与え、または与える可能性があるとき
3. その他患者等から抗議を受けたケースなど医事紛争に発展する可能性があると認められるとき
4. 上記1～3には該当しないが、当該行為の重大性を勘案して院長が報告の必要があると認めるとき

　医療事故発生後、できるだけ早い段階で、医療安全管理委員会（＝リスクマネジメント委員会）等において、事故の再発防止について検討し、再発防止策を策定し、職員全員に徹底する。

　患者に対して、しげい病院の医療安全管理体制の指針を積極的に開示する。
　医療安全管理体制についての、院内掲示をおこなう。
　その内容の説明を求められたら、リスクマネジメント委員より回答をおこなう。

以上

1. 本、「医療法人創和会しげい病院における医療安全管理指針」は、2002年8月2日に作成、2002年９月１日より施行する。
2. 本指針の内容はリスクマネジメント委員会にて、毎年度末に見直しを実施する。
3. 改訂2003年4月1日
4. 改定2010年9月1日
5. 改定2015年6月10日
6. 改定2019年4月1日
7. 改定2019年7月10日
8. 改定2022年3月10日
9. 改定2024年5月8日

参考文献（医療事故報告の対象）
厚生労働省リスクマネジメントスタンダードマニュアル作成委員会「リスクマネジメントマニュアル作成指針」

昨今、医療機関に対するサイバー攻撃などが多数発生しており、医療提供体制の維持・継続に対する脅威となっています。社会医療法人創和会では、サイバー攻撃や自然災害などの脅威から医療提供体制や医療情報を守り、地域の皆様から信頼される医療機関で在り続けるために、情報セキュリティ対策を講じてまいります。よって、ここに「情報セキュリティ基本方針」を定め、社会医療法人創和会が情報セキュリティ対策を講じていくための基本的な方針を示します。

本「情報セキュリティ基本方針」は社会医療法人創和会の業務に従事する者、もしくは社会医療法人創和会の所有する全ての情報資産を対象といたします。

情報セキュリティに係る法規則を遵守し、医療機関としての責任を果たします。

情報セキュリティを推進する体制を整備するとともに、情報セキュリティを統括する最高責任者を設置し、法人全体における情報セキュリティの向上に努めます。

社会医療法人創和会が保有する情報資産をサイバー攻撃や災害などの脅威から保護するために、情報セキュリティに関する組織的な取り組みやルールを明文化し、情報セキュリティ管理規程として整備いたします。

社会医療法人創和会は、情報セキュリティの確保にむけて適切な対策を講じます。また、インシデントが発生した際には、医療提供体制を最大限維持するために、その収束、早期復旧、再発防止に努めるとともに、外部機関に速やかに報告を行います。

情報セキュリティ対策の重要性を全職員に対し周知徹底するため、定期的な教育を実施いたします。

社会医療法人創和会は、本「情報セキュリティ基本方針」及び情報セキュリティ推進体制、関連規程類の定期的な評価・見直しを行い、継続的な改善に努めます。

身体拘束は、患者の自由を制限することであり、尊厳ある生活を阻むものです。当院では、患者の尊厳と主体性を尊重し、安易に拘束を正当化することなく、職員一人ひとりが拘束による身体的・精神的弊害を理解し、拘束廃止に向けた意識をもち、患者または他の患者等の生命又は身体を保護するため緊急・やむを得ない場合を除き身体的拘束をしない診療・看護の提供に努めます。

身体拘束適正化のために、身体的拘束最小化チームを設置し週1回ラウンド、カンファレンスを実施する。
1)チームの構成員
専任医師、専任看護師、介護福祉士、薬剤師、リハビリ職員、事務職員
2）チームの活動内容
　1. 身体的拘束最小化に向けたラウンドを実施し現状把握を行う。
　2. 身体的拘束最小化に向けたカンファレンスの実施
　　　①3原則の再確認
　　　②身体的拘束を開始した場合は、3原則の当該状況、代替案について検討
　　　③患者の心身への弊害、拘束をしない場合のリスクを評価し、拘束解除に向けた検討
　　　④意識啓発や予防策等の必要事項の確認・見直し
　3. 発生原因、結果等を取りまとめ当該事例の適正化と適正化策の検討
　4. 職員向け教育研修の企画・立案・実施
　5. 定期的な指針の見直し

身体拘束とは「本人の行動の自由を制限すること」である。
身体的拘束その他、入院患者の行動を制限する具体的行為にあたるものとして、厚生労働省が「身体拘束ゼロへの手引き（平成13年3月）」の中であげている行為を下に示します。

1. 一人歩きしないように車いすや椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
2. 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
3. 自分で降りられないように、ベッドを綱（サイドレール）で囲む
4. 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
5. 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手装等をつける
6. 車いすや椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型拘束帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける
7. 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する
8. 脱衣やオムツはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる
9. 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッド等に体幹や四肢をひも等で縛る
10. 行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる

患者または他の患者の生命または身体を保護するための措置として、以下の3つの要素の全てを満たす状態にある場合は、患者・家族への説明同意を得た上で例外的に必要最低限の身体的拘束を行うことがある。

1. 切迫性：患者又は他の患者の生命又は身体を危険にさらさないこと
2. 非代替性：身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替法がないこと
3. 一時性：身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること

当院では、肢体不自由や体幹機能障害があり残存機能を活かすことができるよう、安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、身体拘束等禁止の行為の対象とはしないこともある。
（複数人で検討した上で目的を明確にして、看護記録に記載する）

1. 整形外科治療で用いるシーネ固定等
2. 転落防止のための4点柵使用
3. 点滴時のシーネ固定
4. 自立座位を保持できない場合の車いすベルト
5. 身体拘束をせずに患者を転倒や離院などからのリスクから守る事故防止対策（離床センサー等）

緊急・やむを得ず身体拘束を行う場合は、医師をはじめ身体的拘束最小化チームを中心に十分な観察を行うとともに経過記録を行い、できるだけ早期に拘束を解除するように努力する。具体的に以下の手順に従って実施する。
1. 記録、集計、分析、評価を行い、その態様及び時間・日々の心身の状態等の観察を記録する。
2. 患者や家族に対しての説明を行う。
　①身体拘束の内容・目的・理由・拘束時間又は時間帯・期間・改善に向けた取り組み方法を説明し、十分な理解が得られるように努める。
　②身体拘束の同意期限を越え、なお拘束を必要とする場合については、事前に家族に患者の状態等を説明する。
　③身体拘束要件に該当しなくなった場合には、速やかに拘束を解除するとともにご家族に報告する。
3. カンファレンスを実施する。
　①チームメンバーが集まり3原則の要件全てを満たしているかどうかについて確認する。
　②当院他診療科医師と情報共有して連携を行い、必要時に診察を依頼する。
　③拘束による患者の心身の弊害や拘束を実施しない場合のリスクについて検討し、身体拘束を行う場合の拘束の内容、目的、理由、時間帯、期間等について検討する。
　④早期の拘束解除に向けた取り組みの検討を行う。

身体的拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組む。

1. 患者主体の行動、尊厳を尊重する。
2. 言葉や応対などで、患者の精神的な自由を妨げないよう努める。
3. 患者の思いをくみとり、患者の意向に沿ったサービスを提供し、他職種協働で丁寧な対応に努める。
4. 身体拘束を誘発する原因の特定と除去に努める。
5. 鎮静を目的とした薬剤の適性使用に努める。

入院患者に係わる職員を対象に身体拘束の最小化に関する研修を定期的に行う。

1. 毎年研修プログラムを作成し、年1回以上実施する。
2. 新任者に対する身体拘束廃止、改善のための研修を実施する。

当院での身体的拘束最小化対策の指針は、当院マニュアルに綴り、職員が閲覧可能とするほか、入院患者、家族の求めに応じて施設内にて閲覧できるようにすると共に、当院ホームページへ掲載する。

2024年4月1日作成