医療法人 創和会 しげい病院は、創立者・重井博の「病に苦しむ“人”を救う」という精神のもと「生きることの尊さと健康であることの幸せをすべての人と共に」を基本理念とし、地域社会に信頼される医療機関となることを目指して病院を運営して参りました。
　私たち職員は、創立者の精神を生かし、患者さま本位の医療を提供していくため、患者のみなさまの基本的権利を明確にすることが重要であると認識し、ここに全職員が日々努力し、到達すべき実施目標として患者のみなさまに公表したいと思います。

　患者さまは、ひとりの人間として、その人格、価値観などを尊重されます。

　患者さまには、だれでも、そしてどのような病気にかかった場合でも、良質な医療を公平に受ける権利があります。

　患者さまには、十分な説明と情報提供を受けたうえで、治療方法などを自らの意思で選択する権利があります。医療行為の選択にあたっては、当院の治療方針について、他の医療機関の意見（セカンド・オピニオン）を聞くことができます。

　患者さまには、診療の過程で得られた個人情報の秘密が守られ、病院内での私的な生活を可能な限り他人にさらされず、乱されない権利があります。

　患者さまには、自らの健康に関する情報を職員に正確に提供し、職員と協調、協力して健康維持に努める義務があります。又他の患者さまの診療に支障をきたさないようご協力をお願いします。

　当院は信頼の医療に向けて、患者さまに良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「患者さまの個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当院では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

　当院が患者さまの個人情報を収集する場合、診療・看護および患者さまの医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。ウエブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

　当院は、患者さまの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。

• 患者さまの了解を得た場合
• 個人を識別あるいは特定できない状態に加工*１)して利用する場合
• 法令等により提供を要求された場合

　当院は、法令の定める場合等を除き、患者さまの許可なくその情報を第３者*２)に提供いたしません。

　当院は、患者さまの個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者さまの個人情報の漏洩、紛失、破壊、改ざん又は患者さまの個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

　当院は、患者さまの個人情報について患者さまが開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当院の「患者情報の提供等に関する指針」に従って対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。

　当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さまの個人情報のお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。
　窓口 「個人情報保護相談窓口」

　当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。 

*1）単に個人の名前などの情報のみを消し去ることで匿名化するのではなく、あらゆる方法をもってしても情報主体を特定できない状態にされていること。

*2）第3者とは、情報主体および受領者（事業者）以外をいい、本来の利用目的に該当しない、または情報主体によりその個人情報の利用の同意を得られていない団体または個人をさす。

　この方針は、患者さまのみならず当院の職員および当院と関係のある全ての個人情報についても上記同様に取り扱います。

　当院では、患者さまの個人情報については下記の目的に利用し、その取扱いには万全の体制で取り組んでいます。なお、疑問などがございましたら担当窓口にお問い合わせください。

当院での患者さまの個人情報の利用目的は

1. 患者さまに提供する医療サービス 
2. 医療保険事務
3. 入退院等の病棟管理
4. 会計・経理
5. 医療事故等の報告
6. 当該患者さまへの医療サービスの向上
7. 院内医療実習への協力
8. 医療の質の向上を目的とした院内症例研究
9. その他、患者さまに係る管理運営業務

1. 他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
2. 他の医療機関等からの照会への回答
3. 患者さまの診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
4. 検体検査業務の業務委託、遠隔読影業務等の業務委託
5. ご家族等への病状説明
6. 保険事務の委託
7. 審査支払機関へのレセプトの提供
8. 審査支払機関または保険者への照会
9. 審査支払機関または保険者からの照会への回答
10. 事業者等から委託を受けた健康診断に係る、事業者等へのその結果通知
11. 医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
12. 臨床研究・治験を実施する場合、もしくは臨床研究・治験を実施するか否かを判断する目的で行う、利用者さまの現在及び過去のカルテ（診療録）の調査
13. その他、利用者さまへの医療保険事務に関する利用

1. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
2. 外部監査機関への情報提供

• 上記のうち他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合は、その旨を担当窓口までお申し出ください。
• お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
• これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

　当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会を設置する。
　院内感染対策委員会（委員会）は、病院長、特任部長、内科部長、看護部長、安全管理室課長、事務部門の責任者、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者の8名で構成する。
　下部組織に感染対策チーム（ICT）および感染対策部会（部会）を置き、部会は各部署１名以上の者で構成する。
　委員会および部会は毎月1回開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができる。
　感染対策委員会の委員長は、病院長が指名する。
　委員会は感染に関する対策を要する事案解決のための方策を策定する。また委員会が必要と認めるときは、委員以外の会議への出席を求め、意見の聴取又は資料の提出を求めることができる。

所掌業務は

1. 院内感染の発生を未然に防止する予防対策に関すること。
2. 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
3. 院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること。
4. 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること。
5. その他必要と認められる事項。

とする。

　ICTは研修会・講習会を年２回以上開催する。
　研修会・講習会は院内感染に関する教育と実習とを行い、必要に応じて、全職員対象、各部門代表を対象とするもの、特定の部門を対象にするものとする。また、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。

　院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。
　ICTは週に１回委員が院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、特記事項は部会に報告する。
　当院の感染情報レポートから細菌の検出状況を把握し、委員会報告する。

　職員は、院内感染が発生した場合には、発生部署責任者が院内感染対策委員長に報告し、別紙「院内感染発生時連絡経路」によって連絡をし、内容によって緊急委員会を設置し、二次感染の予防、治療の方針・指示をする。また、医療に関する法律に規定される診断及び届出は基準に沿い担当医師が行う。

　本指針は、イントラネット上の文書管理で、全職員が閲覧できる。

　職員は、感染対策上の疑義が出た場合、委員会に意見を求めることができる。

（注）医療法人創和会しげい病院においては、医療安全管理＝リスクマネジメント（同義語）とする。

　この指針は「医療法人創和会しげい病院」（以下、本院とする）における、医療事故の予防・再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など、本院における医療安全体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
なお、しげい病院においては、医療安全管理はリスクマネジメントと同義語として取り扱う事とする。

　本院の医療安全活動においては、「人間はエラーを犯すもの」という観点に立ち、医療事故を起こした個人の責任を追及するのではなく、医療事故を発生させた安全管理システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していくことを主眼とする。
　また、「常に、医療事故を絶対に防ぐのだ。」という強い信念のもと、患者に信頼される医療サービスの提供と医療の質の向上を求めていくことを本院の医療安全の基本姿勢とする。
　こうした基本姿勢をベースにした医療安全活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

　本院で使用する用語の定義は以下のとおりとする。

　医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無は問わない。

a．死亡、生命の危機、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合
b．患者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合
c．患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合

　本院における医療事故防止ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が有機的に機能し、一元的で効率的な安全管理体制を構築することで、安全かつ適切な医療サービスの提供を図る。

　医療安全管理の推進のために、統括医療安全管理者（副院長：兼務）の下に、医療安全管理室を置き、医療安全管理者（専従）を室長とし、診療部門・薬剤部門・看護部門・事務部門から1名以上の専任の職員を配置する。さらに各部門の診療科および各看護単位においては、リスクマネジャーを配置する。

　医療安全統括責任者は、医療安全の総括的な責任を担い、原則として副院長とする。

1. 安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に病院内の安全管理を担うため、医療安全管理室を設置する。
2. 医療安全管理室は、医療安全統括責任者、医療安全管理者（専従）、医師、薬剤師、看護師、事務職員、その他必要な職員で構成される。
3. 医療安全管理室の業務は以下の役割を担う。

• 各部門からのインシデント・アクシデント報告書を基に問題点を抽出
• 業務改善計画書を作成
• 業務改善計画書を基に実施状況の確認
• 評価結果の記録

　医療安全管理者は、病院長より医療安全管理のために必要な権限を移譲され、医療安全管理に係る実務を行い、医療安全を推進する。

1. 医療安全管理者は、所定の医療安全管理者養成研修を終了し、医療安全に関する十分な知識を有する者とする。
2. 医療安全管理者は、統括医療安全管理者の指示を受け、各部門のリスクマネジャーと連携・協働し、医療安全管理の業務をおこなう。
3. 医療安全管理者は医療安全管理室の業務の内、以下の業務について主要な役割を担う。

• リスクマネジメント委員会、リスクマネジメント部会の運営・参画
• 医療安全管理のための指針を策定、見直し
• マニュアルの作成、遵守状況の監査、見直し

　医療安全に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な「委員会」を設ける。

　原則として委員会は、病院長、副院長、看護部長、事務責任者、その他委員会が必要と認める者で構成する。

　職員は、業務の遂行に当たっては、常日頃から患者への医療、看護等の実施、医療機器の取扱いなどに当たって医療事故の発生を防止するよう、細心の注意を払わなければならない。

　委員会は、医療安全管理に係わる職員研修の実施内容を所定の方法で記録する。その記録はリスクマネジメント部会長で保管する。

　警察への届出は、医師法21条の規定に従い、所轄警察署に届出を行う。なお、届出に当たっては、事前に患者、家族等に承諾を得るものとする。

　保健所への届出は、以下を対象とする。

1. 当該行為により患者を死に至らしめ、または死に至らしめる可能性があるとき
2. 当該行為により患者に重大若しくは不可逆的な傷害を与え、または与える可能性があるとき
3. その他患者等から抗議を受けたケースなど医事紛争に発展する可能性があると認められるとき
4. 上記1～3には該当しないが、当該行為の重大性を勘案して院長が報告の必要があると認めるとき

　医療事故発生後、できるだけ早い段階で、医療安全管理委員会等において、事故の再発防止について検討し、再発防止策を策定し、職員全員に徹底する。

　患者に対して、しげい病院の医療安全管理体制の指針を積極的に開示する。
　医療安全管理体制についての、院内掲示をおこなう。
　その内容の説明を求められたら、リスクマネジメント委員より解答をおこなう。

以上

1. 本、「医療法人創和会しげい病院における医療安全管理指針」は、2002年8月2日に作成、2002年９月１日より施行する。
2. 本指針の内容はリスクマネジメント委員会にて、毎年度末に見直しを実施する。
3. 改訂2003年4月1日
4. 改定2010年9月1日
5. 改定2015年6月10日
6. 改定2019年4月1日
7. 改定2019年7月10日
8. 改定2022年3月10日

参考文献（医療事故報告の対象）
厚生労働省リスクマネジメントスタンダードマニュアル作成委員会「リスクマネジメントマニュアル作成指針」